Ce este mielomul?

Mielul este o boală în care în corp se formează creșteri asemănătoare tumorii din celulele plasmatice modificate care produc imunoglobuline patologice (paraproteine). Există în continuare dezbateri despre natura mielomului, imaginea clinică, principalele tipuri și prognoze ale cărora sunt descrise de Rustitsky și Kaler la sfârșitul secolului al XIX-lea.

motive

Cauzele exacte ale bolii sunt necunoscute. Dezvoltarea mielomului este facilitată de factori care joacă un rol în apariția altor boli oncologice.

Cauzele mielomului:

  • vârsta înaintată (majoritatea persoanelor care suferă de mielom sunt persoane de peste 65 ani);
  • radiații ionizante;
  • ecologie rea;
  • expunerea la substanțe chimice și toxice;
  • expunerea la produse petrochimice;
  • predispoziția genetică și rasială la această boală;
  • viruși și infecții;
  • situații stresante.

Factorul de declanșare a mielomului este un eșec în transformarea limfocitelor B (unul dintre subspecii celulelor albe din sânge) în celulele plasmatice, celulele care produc imunoglobuline protectoare. Rezultatul este o colonie cu creștere rapidă a celulelor plasmatice modificate maligne. Ele formează infiltrate (formațiuni asemănătoare tumorii) în țesuturi, afectând în primul rând sistemul scheletic.

Treptat, aceste celule înlocuiesc mugurii normali de hemopoieză din măduva osoasă. Se dezvoltă anemie, coagularea sângelui este perturbată. Imunitatea scade, deoarece paraproteinele, spre deosebire de imunoglobulinele normale, nu pot îndeplini funcția de protecție. Datorită acumulării de paraproteine ​​în sânge, proteina totală, vâscozitatea sângelui, crește. Datorită afectării rinichilor, urina este întreruptă.

La diferite tipuri de mielom, nu poate fi secretă toată imunoglobulina, ci numai subunitățile sale individuale de proteine ​​- lanțurile polipeptidice grele sau ușoare. Astfel, în mielomul Bens-Jones, paraproteinele sunt reprezentate de lanțurile polipeptidice ușoare. Tipul mielomului și gradul de afectare a organelor determină evoluția și prognosticul bolii.

simptome

Mielomul se dezvoltă treptat, începând cu durerea osoasă, care este adesea primul semn al bolii. Procesul implică interiorul oaselor plate ale craniului, lamei umărului, claviculei, pelvisului, sternului, vertebrelor și coastelor. Mai rar, epifizele oaselor tubulare. Atunci când mielomul difuz-nodular pe os poate apărea o educație rotunjită, consistența moale. Țesutul osoasă este distrus.

Uneori debutul bolii este invizibil, iar mielomul se manifestă mai întâi ca o fractură spontană.

Pacienții se plâng de slăbiciune, temperatură galopantă. Există încălcări ale sistemului digestiv, sângerare, hemoragie pe piele, pierderea vederii. Anemia se dezvoltă, agravând prognosticul bolii. Infecțiile se alătură.

Principalele simptome ale mielomului:

  • durere osoasă;
  • apariția pe oase a formațiunilor tumorale;
  • fracturi spontane;
  • deformările oaselor, coloanei vertebrale;
  • slăbiciune, febră;
  • sângerări și hemoragii la nivelul pielii;
  • - simptome dispeptice (greață, diaree, vărsături, lipsa apetitului);
  • tulburări de urinare, scăderea cantității de urină, umflături;
  • dureri de cap, tulburări neurologice;
  • dureri de-a lungul nervilor, disfuncții ale organelor pelvine;
  • frecvente răceli;
  • în caz de leziuni ale organelor interne: durere, disconfort, senzație de greutate în hipocondru, palpitații etc.

Când stoarce creierul cu noduri de mielom, apar dureri de cap. Există încălcări ale sensibilității, delirium, tulburări de vorbire, pareză, convulsii. Odată cu înfrângerea coloanei vertebrale, vertebrele sunt deformate. Aceasta duce la comprimarea rădăcinilor nervoase, durere, disfuncții ale organelor pelvine.

diagnosticare

Testele de laborator joacă un rol principal în diagnosticarea mielomului. Deja în analiza generală a sângelui și analiza generală a urinei se determină deseori modificări caracteristice. Acesta este un ESR puternic accelerat (până la 80 mm / h și mai mare), niveluri ridicate de proteine ​​în urină, hemoglobină scăzută, globule roșii și trombocite.

Analiza biochimică a sângelui arată o proteină totală ridicată, combinată cu un nivel scăzut de albumină. Se determină creșterea calciului în ser și urină.

Pentru diagnosticul precis, este necesară cercetarea pentru identificarea paraproteinelor monoclonale:

  1. ele pot fi detectate prin electroforeza proteinelor (gradient M);
  2. urina este testată pentru proteina Bens-Jones, dacă paraproteinele includ lanțuri ușoare care trec prin canaliculi de rinichi, analiza este pozitivă;
  3. Pentru a clarifica tipul de paraproteină anormală, se efectuează o imunoelectroforeză a serului și a urinei.

Pentru a stabili severitatea bolii și a face prognoza mai exactă, determinați:

  • nivelul cantitativ al imunoglobulinei din sânge;
  • PSA;
  • beta-2 microglobulina;
  • factor de etichetare a celulelor plasmatice.

Asigurați-vă că ați investigat compoziția măduvei osoase.

Acest lucru vă permite să determinați starea tuturor hematopoiezei de sprout, procentul celulelor plasmatice. Pentru a identifica anomaliile cromozomiale, se efectuează un studiu citogenetic. În studiul sistemului schelet utilizând metode de raze X și imagistică prin rezonanță magnetică.

Există diferite opțiuni pentru mielom. Ea este solitară și generalizată. Prima formă este o singură concentrare de infiltrare, care este adesea localizată în oase plate.

Printre formele generalizate se numără:

  • mielom difuza care are loc cu leziuni ale măduvei osoase;
  • forma difuza focala, atunci cand sunt afectate alte organe, in special oasele si rinichii;
  • mielom multiplu atunci cand celulele plasmatice formeaza infiltrate tumorale in organism.

În funcție de tipul de celule care alcătuiesc substratul tumorii, există:

  • forma plasmablastică;
  • forma plasmacytic;
  • cu celule polimorfonucleare;
  • celulă mică.

Semnele imunochemice ale paraproteinelor secretate emit:

  • Mielom Bens-Jones (boala lanțului ușor);
  • mielomul A, M sau G;
  • mielomul diclonei;
  • mielom non-secretat;
  • mielomul M (rare, dar prognosticul este slab).

Cel mai frecvent mielom este G (până la 70% din cazuri), A (până la 20%) și Bence-Jones (până la 15%).
În timpul mielomului, există etape:

  • I - manifestări inițiale
  • II - imaginea clinică dezvoltată,
  • III - etapa terminală.

Subputele A și B se disting, de asemenea, datorită prezenței sau absenței insuficienței renale la pacient.

Ce teste de sânge pentru mielom trebuie să fie trecut - articolul va spune.

tratament

Când mielomul este utilizat chimioterapie și alte tratamente. Dacă boala este diagnosticată în stadiile incipiente, sunt posibile remisii pe termen lung. Prognoza corectă a bolii vă permite să alegeți cel mai potrivit regim de chimioterapie. În cazul mielomului asimptomatic, tratamentul este amânat, pacientul este sub supraveghere medicală. Stadiul avansat al bolii este o indicație pentru numirea citostatică.

  • chimioterapie. În selecția de medicamente ia în considerare vârsta pacientului, siguranța rinichilor. Chimioterapia este standard și doză mare. Succesul în tratamentul mielomului este asociat cu crearea la mijlocul secolului XX a "Sarkolizinei", "Melferan" și "Ciclofosfamidei". Se aplică acum. Astfel, "Melferan" în asociere cu "Prednisolone" este inclus în regimul standard de tratament. Medicamente utilizate în prezent: "Lenalidomid", "Karfilzomib" și "Bortezomib". La pacienții cu vârsta sub 65 de ani, fără boli concomitente severe, după efectuarea cursurilor standard de chimioterapie, pot fi prescrise chimioterapie cu doze mari cu transplant de celule stem simultane;
  • terapie specifică (tratament la nivel genetic molecular). Sunt utilizați anticorpi monoclonali;
  • radioterapie. Terapia cu radiații este prescrisă pentru leziunile coloanei vertebrale, cu compresia rădăcinilor nervoase sau a măduvei spinării. Este, de asemenea, utilizat la pacienții debilitați ca tratament paliativ;
  • chirurgical și ortopedic. Tratamentul chirurgical de reconstrucție poate fi necesar pentru fracturile de oase pentru întărirea și fixarea acestora;
  • imunoterapie. Preparatele de interferon sunt prescrise pentru a încetini creșterea celulelor mielomului;
  • schimb de plasma. Se efectuează pentru a curăța sângele paraproteinelor;
  • transplantul de măduvă osoasă. Transplanturile de măduvă osoasă reușesc să aibă un prognostic bun pentru mielom;
  • terapia cu celule stem.

Video: detalii despre ce este mielomul

Nutriție (dietă)

Nutriția pentru mielom ar trebui să fie completă, dar blândă, cu cantitatea de proteine ​​de până la 2 g pe 1 kg de greutate pe zi. Alimentele ar trebui să fie bogate în vitaminele B, Vit. C, calciu. Dacă rinichii funcționează în mod normal, în timpul chimioterapiei, se recomandă să beți până la 3 litri de lichid sub formă de ceai, sărută, compot, decoctări de trandafiri uscați, afine și coacăze. Mesele trebuie să fie fractionale, în porții mici.

Dacă celulele albe sunt normale, puteți include:

  1. carne de pui, iepure, carne de vită, porc macră, ouă, ficat, pește;
  2. pâinea uscată ușor și cerealele sub formă de cereale, mâncăruri laterale;
  3. produse lactate fermentate;
  4. fructe și legume proaspete și fierte.

Ar trebui să excludă dulciuri, prăjituri, alimente picante și grase. Dacă neutrofilele sunt reduse (leucocite sanguine segmentate) și există fenomene dispeptice, ele recomandă supa de orez, orezul de terci pe apă. Acestea exclud din mâncare: produse din făină, pâine de secară, leguminoase, orz, mei. Se interzice, de asemenea, lapte integral, produse din lapte fermentat, borscht, bulion și carne, muraturi și carne afumată, brânzeturi și condimente picante, sucuri, băuturi quass și băuturi carbogazoase.

Meniul de probă pentru chimioterapie:

Mic dejun 1: omeletă cu aburi, ceai verde, pâine și unt.
Micul dejun 2: caserola de grâu, cafea, pâine.
Prânz: supă pe un bulion slab cu chifteluțe, burgeri de vită aburit, fructe compotate, pâine uscată ușor.
Sigur,: jeleu de coacăze, biscuiți uscați, marshmallow;
Cina: carne de vită fiartă cu o farfurie laterală de orez, marmeladă, bulion de trandafir.

Boala "mielomul oaselor" este asimptomatică în stadiile inițiale. Mai multe detalii aici.

Speranța de viață pentru mielom

Cursul mielomului este variat. Există atât forme lentă, cât și progresive ale bolii. Prin urmare, prognosticul pentru speranța de viață a pacienților poate varia de la câteva luni până la 10 ani sau mai mult. Când forma lentă este favorabilă. Speranța medie de viață cu chimioterapia standard este de 3 ani, cu o doză mare de până la 5 ani.

Mielul este o boală cu un grad ridicat de malignitate. Conform statisticilor, 50% dintre pacienți trăiesc în timpul tratamentului în timp util de până la 5 ani. Dacă tratamentul este inițiat în stadiul III, doar 15% dintre pacienți supraviețuiesc timp de cinci ani. În medie, speranța de viață a pacientului este de 4 ani.

Mielomul (mielomul, plasmacitomul generalizat, mielomul plasmăcelular) este o boală malignă care provine din limfocitele B diferențiate anormal (într-un organism sănătos, aceste structuri celulare produc anticorpi). Mielomul este considerat un tip de cancer de sânge și este situat, în principal, în.

Deși mielomul este un inamic destul de grav pentru corpul uman, cu detectarea în timp util și tratamentul adecvat, nu este o propoziție. Cum de a recunoaște o astfel de boală insidioasă și care sunt prognozele pentru viață dacă a fost diagnosticat un mielom de gradul al treilea? General.

O tumoare care se dezvoltă din celulele sanguine plasmatice produse de măduva osoasă se numește mielom. Apariția mielomului contribuie la creșterea necontrolată a celulelor plasmatice. Această patologie se referă la un tip de boală malignă care a apărut în creierul oaselor (țesut spongios) datorită.

Această boală aparține leucemiei, adică este o leziune malignă a sistemului hematopoietic. Procesele patogene implică limfocite diferențiate (celule plasmatice sau celule albe din sânge), care, într-o stare sănătoasă, produc anticorpi pentru combaterea agenților străini.

Mielomul este o boală malignă a sistemului hematopoietic, caracterizată prin degenerarea tumorală a celulelor plasmatice din sânge. O confirmare incontestabilă a diagnosticului de "mielom" este prezența paraproteinei în materialul biologic (sânge și urină), iar concentrația celulelor plasmatice în măduva osoasă este mai mare de 15%. Acești indicatori.

Mielomul din sânge este un cancer periculos, succesul tratamentului fiind determinat de rata de progresie a patologiei, diagnosticul precoce și tratamentul în timp util. Mielomul - ce este? Tradus din greacă "mielos" înseamnă "măduvă osoasă", iar sfârșitul "ohm" este comun tuturor bolilor neoplazice.

Simptomele și tratamentul mielomului sanguin

Mielomul miocul sau mielomul multiplu (plasmacitom) este o tumoare a măduvei osoase de natură malignă. Boala provine din măduva osoasă, răspândindu-se mai mult în organism. Boala se manifestă prin durere osoasă, fragilitate osoasă, apare o tumoare în oasele plate. Cauza bolii nu este stabilită definitiv, în cea mai mare parte mielomul sângelui este afectat de persoanele care au suferit radiații, care au fost în contact cu produsele de rafinare a petrolului pentru o lungă perioadă de timp și trăiesc într-un mediu poluat. Dar acești factori nu pot fi decât semne înrudite. Principalul motiv poate fi numit modificări legate de vârstă în organism, deoarece persoanele sub vârsta de 40 de ani nu sunt practic sensibile la mielom.

Cine este predispus la mielom multiplu

De la începutul maturării celulelor mielomului din măduva osoasă pot trece 20-30 de ani fără simptome. Dar, de îndată ce au apărut primele semne ale bolii, este necesar să începeți imediat tratamentul, deoarece există semne frecvente de deces după 2 ani.

Persoanele cu risc de mielom de sânge:

  1. Men. Boala poate apărea într-un moment în care hormonii sexul masculin încep să scadă. La femei, boala este mai puțin frecventă.
  2. Vârsta cuprinsă între 50 și 70 de ani și mai mult. În acest moment, corpul uman funcționează mai slab, scade imunitatea și devine mai dificil de combatere a celulelor canceroase, din acest motiv doar 1% dintre pacienți sunt tineri.
  3. Boala poate fi transmisă genetic. Depinde de mutația în sânge a genei care este responsabilă pentru maturarea limfocitelor B.
  4. Obezitatea. Într-o persoană care suferă de obezitate, metabolismul este deranjat, iar această circumstanță poate servi ca un impuls pentru maturarea celulelor maligne.
  5. Expunerea la radiații sau expunerea prelungită la corp a diferitelor toxine. În momentul în care se formează celula plasmatică, se poate dezvolta o mutație celulară sub influența acestor factori. Celulele plasmatice se transformă într-o celulă de mielom, care începe să crească în continuare.

Simptomele mielomului sanguin

Când plasmacitomul este expus riscului de rinichi, os, imunitate. Simptomele depind de stadiul bolii. La 10% dintre pacienți, boala poate fi asimptomatică. Pe măsură ce celulele canceroase cresc, simptomele bolii se schimbă, de asemenea, celulele secretă paraproteine ​​în sânge, care afectează negativ starea întregului organism.

Simptomele bolii sunt după cum urmează:

  1. Dureri osoase Celulele canceroase formează cavități în țesutul osos. Când sunt iritați, apare o durere dureroasă în oase.
  2. Proteinele patologice secretate din sânge provoacă dureri în inimă, articulații și mușchi.
  3. Fragilitatea oaselor. Datorită faptului că cavitățile oaselor formează un gol, țesutul osos devine mai subțire și devine fragil, din acest motiv apar fracturi frecvente. Osteoporoza apare, o persoană nu poate suporta sarcina, ca în cazul oricărei mișcări greșite, apar fracturi ale coastelor, femurului și vertebrelor.
  4. Coborârea sistemului imunitar al organismului. Mădușa osoasă începe să producă mai puține celule albe din sânge, care sunt responsabile pentru sistemul imunitar. Bolile bacteriene se pot alătura corpului slăbit: bronșită, amigdalită, otită medie, tratamentul căruia este foarte dificil datorită slăbicirii corpului.
  5. Hipercalcemia. Țesutul osoasă din mielom este distrus treptat și începe să curgă o cantitate mare de calciu în sânge. Ca urmare, pacientul are constipație, greață, durere abdominală, urinare frecventă, slăbiciune, letargie.
  6. Nefropatia mielomică apare atunci când rinichii încep să funcționeze prost. Un exces de calciu în organism este depozitat în rinichi și formează pietre. Celulele canceroase încep să producă în mod activ proteine, supuse filtrării în rinichi și se stabilesc acolo. Aceste cauze conduc la urinare insuficientă. Dar cu această boală nu există umflături și presiuni crescute.
  7. Anemia și toate semnele sale apar: scurtarea respirației, amețeli, paloare, palpitații, oboseală.
  8. Tulburări de coagulare a sângelui. Cu vâscozitatea crescută a plasmei, sângele începe să circule prost și apar cheaguri de sânge în artere. Nivelul trombocitelor scade, ceea ce poate provoca sângerări nazale. Atunci când capilarele mici sunt deteriorate, apar vânătăi pe piele.

Metode de diagnosticare

Inițial, medicul conduce o conversație cu pacientul, afișează când au apărut anumite simptome ale bolii, cum apar tulburările în organism, ce boli cronice au pacientul, obiceiuri proaste, reacții alergice la unele medicamente etc.

La examinarea pacientului, medicul poate suspecta imediat mielom multiplu, acestea fiind semnele sale caracteristice:

  1. Tumori pe oase și mușchi.
  2. Datorită coagulării scăzute în sânge, se observă hemoragii.
  3. Vedere anemică a feței.
  4. Datorită faptului că inima lucrează cu forță mai mare, există un puls rapid.

Pentru aceste simptome, medicul prescrie o analiză generală și biochimică a sângelui, mielogramei, analizei urinei, radiografiei sau tomografiei computerizate a oaselor.

Completarea sângelui se efectuează dimineața pe stomacul gol, sângele este luat de la un deget sau de la o venă. Dacă o persoană are mielom multiplu, atunci:

  • ESR crește;
  • numărul de celule roșii din sânge scade;
  • plachetele sunt reduse;
  • numărul de leucocite, reticulocite, neutrofile este redus;
  • creșterea nivelului monocitelor;
  • nivelul hemoglobinei scade, celulele plasmatice apar în sânge.

Analiza biochimică a sângelui vizează determinarea leziunii unui organ. Sângele este luat dintr-o venă dimineața pe un stomac gol. Dacă proteina totală a crescut, a scăzut albumina, a crescut calciul, acidul uric, creatinina și ureea, toate acestea indicând prezența plasmacitomului.

Myelogramă (trepanobiopsy). Această analiză își propune să studieze caracteristicile măduvei osoase. Folosind un ac special, se face o puncție în zona toracică și se extrage un eșantion de măduvă osoasă. Celulele măduvei osoase sunt studiate în continuare sub microscop.

Markerii mielomului multiplu. Dacă se găsesc paraproteine ​​în sânge, care nu sunt observate la persoanele sănătoase, atunci boala este prezentă.

Analiza urinei. Analiza se face dimineața după ce a fost dus sau spălat organele genitale. Semne care indică prezența mielomului de sânge:

  • creșterea densității relative;
  • prezența celulelor roșii din sânge;
  • fiind în urină concentrație crescută de proteine;
  • cilindri în urină;
  • prezența paraproteinelor.

X-ray de oase pentru a identifica zonele deteriorate pe ele. Tomografia computerizată folosind metoda helix (SCT) este o radiografie volumetrică realizată din unghiuri diferite, ceea ce permite un studiu detaliat al deteriorării osoase.

Tratamentul mielomului multiplu

După diagnostic, tratamentul este prescris. Se compune din mai multe etape și metode:

  1. Chimioterapia implică introducerea în organism a unor toxine speciale care ucid celulele canceroase.
  2. Terapia cu radiații: celulele plasmatice din sânge mor când utilizează raze ionizante.
  3. Intervenția chirurgicală se efectuează cu celule plasmatice unice care infectează țesutul osos, în acest caz osul deteriorat este operat.
  4. Terapia vizează eliminarea altor manifestări ale bolii. Pentru a face acest lucru, medicamentele prescrise, în funcție de durerea pacientului. Terapia vizează normalizarea calciului în sânge, eliminarea insuficienței renale. Pacientului i se recomandă să bea mai multe lichide. Dieta ar trebui să aibă un nivel redus de proteine. Dacă există un nivel ridicat de uree în sânge, este prescrisă hemodializa.

Care sunt proiecțiile mielomului de sânge?

Recuperarea completă cu un astfel de diagnostic nu apare aproape niciodată. Dacă boala a fost diagnosticată în primele etape și există o singură tumoare, se pot lua următoarele măsuri:

  1. Dacă este posibil, aveți un transplant de măduvă osoasă.
  2. Scoateți osul care este deteriorat.
  3. Transplantul de celule stem și chimioterapia simultană cu melfalan. Această metodă nu este toata lumea poate sta, deoarece este considerată foarte toxică.

Nici un medic nu poate garanta recuperarea completă, dar remisia pe termen lung este posibilă în mai multe condiții:

  • diagnosticarea precoce a bolii;
  • pacientul nu a suferit de boli cronice;
  • buna tolerabilitate a medicamentelor citotoxice;
  • toleranță bună la tratament fără evenimente adverse.

Tratamentul trebuie selectat individual și trebuie să fie cuprinzător.

Chimioterapia efectuată corect și tratamentul cu hormoni steroizi vor permite obținerea remisiunii timp de 2-4 ani, ceea ce este destul de important pentru această boală.

Cu toate recomandările medicale există o șansă de a trăi încă 10 ani. Dar totuși este necesar să recunoaștem că rata mortalității cu această boală depășește 70%, în special la vârstnici.

Paraproteinele apar în sânge atunci când

Proteine ​​care mențin capacitatea tamponului plasmatic

Funcțiile fiziologice ale proteinelor plasmatice constau în menținerea presiunii osmotice coloidale, a capacității tampon de plasmă, la transportul și depunerea moleculelor lipidice, a produselor metabolice, a hormonilor, a medicamentelor și a microelementelor. Proteinele plasmatice: enzime, imunoglobuline, componente de complement și proteină C reactivă. Echilibrul dintre proteine ​​- procoagulante și inhibitorii de coagulare asigură că starea lichidă a sângelui este normală și se coagulează rapid dacă este deteriorată. Cu participarea directă a proteinelor plasmatice, toate reacțiile fiziologice și patofiziologice din organism se desfășoară.

Concentrația de proteine ​​în plasmă depinde de rata de sinteză, de viteza de îndepărtare și de volumul de distribuție. Albuminele, α-globulinele și o parte din β-globulinele sunt sintetizate în ficat, γ-globuline și o parte din β-globuline în celulele țesutului limfoid. Concentrația proteinelor din plasmă se poate schimba rapid - după 30 de minute în poziție în picioare, după o lungă întindere, poate crește cu 10-20%, după ce venopunctura se poate schimba în câteva minute. În ambele cazuri, aceasta se datorează redistribuirii fluidului dintre spațiul intravascular și interstițiu.

Următorii factori afectează concentrația de proteine ​​din plasmă:

• vârsta (la copiii prematuri, conținutul de proteine ​​din sânge este de 36-60 g / l, la nou-născuți - 46-70 g / l, la copii 2-12 ani - 50-75 g / l, la adulți - 64-83 g / l);

• sexul (hormonii sexuali masculi și feminini afectează concentrația de α-fetoproteină, feritină, IgM și multe alte proteine);

• fenotipuri asociate diferențelor rasiale;

• deficiența ereditară a proteinelor individuale;

• mediu (printre locuitorii tropicilor, nivelul imunoglobulinelor este mai mare decât cel al celor care trăiesc într-o zonă cu climă rece);

• activitatea fizică (activitatea fizică activă crește concentrația proteinelor în sânge până la 10%);

• sarcină (afectează în principal concentrația proteinelor de transport);

• medicamente (contraceptive orale, testosteron, fenotiazine, estrogeni).

Factorii patologici care contribuie la modificarea concentrației de proteine ​​în organism includ:

• pierderea proteinei prin organul deteriorat (cu sindrom nefrotic, proteinurie glomerulară și tubulară, boală intestinală);

• încălcarea sintezei proteinelor (în boli ale ficatului, rinichilor);

• modificarea volumului sângelui circulant ca rezultat al hiperhidrodermiei sau redistribuirii între spațiile corpului;

• creșterea catabolismului proteic (cu inflamație, boli tumorale);

• modificarea ratei de utilizare a proteinei (în inflamație, patologie renală).

Doar modificările semnificative ale nivelului de albumină și imunoglobuline afectează concentrația de proteine ​​totale din ser. Concentrația proteinei totale din plasmă scade rapid cu creșterea permeabilității capilare, deoarece proteina poate difuza rapid în spațiul interstițial. Acest lucru poate apărea la pacienții cu sepsis sau inflamație generalizată. Motivele pentru creșterea și scăderea concentrației de proteine ​​totale în ser sunt prezentate în tabelul. 12-10.

Hipoproteinemia - reducerea concentrației de proteine ​​în sânge. Există diferențe între hipoproteinemie absolute, de exemplu după izolarea creșterii renale a albuminei în patologia lor sau o sinteză spărtură în ciroza hepatică cronică, și hipoproteinemie relativă, de exemplu, ca rezultat al terapiei de perfuzie excesivă sau cantități reduse semnificativ de urină (oligurie, anuria).

Tabelul 12-10. Valoarea clinică și diagnostică a modificărilor în concentrația proteinei totale din sânge

Creșterea concentrației de peste 85 g / l

Scăderea concentrației sub 60 g / l

Deshidratare: băuturi necorespunzătoare; pierdere excesivă de apă în timpul transpirației, diaree profundă, boală Addison, cetoacidoză diabetică Creșterea conținutului uneia sau mai multor proteine ​​specifice:

infecții acute și cronice;

lanț greu;

hepatită cronică activă; ciroză fără insuficiență hepatocelulară severă

Reducerea sintezei proteinelor: lipsa de proteine ​​în alimente, postul;

malabsorbție, enterită, pancreatită;

boli hepatice (ciroză, atrofie și

Creșterea pierderii de proteine:

glomerulonefrită și altele

ascite, exudate și transudate;

Creșterea defalcării proteinei: tirotoxicoză;

prelungirea efortului fizic; febra prelungită; traumatisme; tumoare

De regulă, principala cauză a hipoproteinemiei este hipoalbuminemia. Sinteza insuficientă a albuminei în ficat poate fi asociată cu un aport redus de aminoacizi sau cu afectarea hepatocitelor. Malabsorbția în intestin (sindrom de malabsorbtie) poate fi rezultatul unei infecții bacteriene sau parazitare (giardiaza), fibroza cistică, colită, deficit de disaccharidase, proteine ​​enteropatie cu pierdere sau sindromul dumping. Deteriorarea hepatocitelor poate apărea cu ciroză, toxicoză, atrofie, metastază sau cancer hepatic primar.

Pierderea de proteine ​​apare când:

• sindromul nefrotic, glomerulonefrita (80%), diabetul, lupusul eritematos sistemic și alte boli autoimune, amiloidoza, tromboza venoasă renală;

• enteropatii ca urmare a bolilor stomacului sau intestinelor, colitei, polipilor;

• leziuni cutanate (arsuri, dermatoză);

• formarea de exudate și transudate (peritonită, pleurezie, ascite);

• catabolism crescut al proteinelor (sepsis, febră, leziuni multiple, tumori maligne).

Hiperproteinemia - creșterea concentrației de proteine ​​totale în sânge. Există două motive principale pentru creșterea concentrației de proteine ​​totale în serul de sânge: o scădere a volumului plasmatic în timpul deshidratării și o creștere a conținutului plasmatic al uneia sau mai multor proteine ​​specifice. În acest sens, se fac distincții între hiperproteinemia absolută, de exemplu o creștere a concentrației de imunoglobuline (paraproteinemie) și hiperproteinemia relativă în timpul deshidratării. Hiperproteinemia nu poate fi rezultatul sintezei îmbogățite a albuminei, de aceea hiperalbuminemia indică deshidratarea.

creștere marcantă concentrației imunoglobulina Esțe observată în inflamația cronică bacteriană, exacerbarea infecțiilor virale (în special infecții HIV), boli hepatice cronice (subacute și hepatită cronică), boli autoimune (artrita reumatoida, dermatomiozita), sarcoidoză. Hyperproteinaemia poate fi suspectată prin schimbarea ratei de sedimentare a eritrocitelor (ESR).

Dysproteinemia înseamnă că există modificări cantitative și calitative ale concentrației proteinelor plasmatice normale, de exemplu, în inflamația acută, ciroza hepatică, boala renală, paraproteinemia și tumori. Dysproteinemia se poate datora creșterii sau scăderii concentrației de grupuri individuale de proteine ​​sau producției de noi proteine ​​care nu au fost detectate înainte. Dysproteinemia este determinată prin electroforeză.

Hipoalbuminemie. Motivele posibile pentru aceasta sunt prezentate în Tabelul. 12-11.

Sunt cunoscute mai mult de 20 de variante genetice ale albuminei, care nu sunt în nici un fel legate de tendința spre boli. Acest efect este denumit bisalbuminemie. Absenta ereditara a albuminei - analbuminemia - este asimptomatica, se poate manifesta ca o anumita tendinta de edem. În practica clinică, hipoalbuminemia este cel mai adesea rezultatul

Tabelul 12-11. Valoarea clinică și diagnostică a modificărilor în conținutul de albumină din plasma sanguină

rata a crescut redus

Legarea și transportul cationilor (Fe2 +, Cu2 +, Zn2 +, Ca2 +), anionii mici și mari, bilirubina, acizii grași, vitaminele B12, C, medicamente, hormoni tiroidieni. Normalizarea presiunii osmotice coloidale. Rezerva de proteine ​​(aminoacizi)

Luând steroizi anabolizanți

Sinteza redusă: ciroza, malnutriție, sindrom de malabsorbție, a crescut catabolismului analbuminemiya: traumatisme, infecții, sepsis, febră, tumori, hipoxie, sindromul Cushing, hipertiroidism, hipercorticismului pierdere Anomalii: șoc, sângerare, enterocolita, sindrom nefrotic

Distribuția patologică: după intervenție chirurgicală, cu arsuri, toxemie, ascite, pleurezie

albumină terumă în sindromul nefrotic, gastroenterită, activarea catabolismului. În caz de boală arsă, hipoalbuminemia se dezvoltă datorită pierderii de lichid, modificărilor permeabilității vasculare, inhibării sintezei. Hipoalbuminemia severă apare cu ciroză portală și ficat gras, amiloidoză, cașexie, infecții severe, pancreatită, colagenoză.

Giperalbuminemiya poate fi fie un artefact (în special, atunci când se iau stază de sânge venos la momentul respectiv), sau rezulta din exces de albumină la perfuzii intravenoase sau asociate cu deshidratare. În unele condiții patologice se observă o sinteză crescută de albumină, dar aceasta, de regulă, nu conduce la hipercalbuminemie.

Hipogamaglobulinemia poate fi fiziologică și apare la nou-născuți (Figura 12-41). Contactul nou-născuților cu antigene stimulează limfocitele B, care încep să producă în mod activ IgM. După transformare în plasmă

Fig. 12-41. Modificări ale concentrației imunoglobulinelor în serul de nou-născuți

celulele încep sinteza și secreția de IgG și IgA, reducând concomitent conținutul de IgG matern, astfel încât la copii nivelul IgG este minim la vârsta de 3 luni. Două grupe de copii sunt cele mai susceptibile la infecție: premature, deoarece IgG matern este mai mic decât cel al copiilor pe termen lung și copiii care au o întârziere temporară în producerea de IgG. În acest caz, este necesară intervenția pentru a activa sinteza IgG. Hipogammaglobulinemia patologică la copii și adulți poate fi congenitală sau dobândită. În ambele cazuri, aceasta este însoțită de imunodeficiență (vezi Capitolul 7).

Hiperagamaglobulinemia este posibilă datorită sintezei crescute a anticorpilor. Conținutul imunoglobulinelor din toate clasele este în creștere, dar prevalează IgG. crește concentrația de imunoglobulină la toate bolile bacteriene și parazitare, septicemia, erizipel, mononucleoza infecțioasă, rubeolă, bruceloza, etc. Creșterea nivelului de IgG are loc în bolile autoimune.; IgA - cu infecții infecțioase

leziuni ale pielii, stomacului, tractului respirator, rinichilor; IgM - cu infecție virală primară și infecții parazitare cu acumularea parazitului în sânge (malarie).

Paraproteinemia - apariția proteinelor anormale neobișnuite în sânge.

Paraproteinele (imunoglobuline monoclonale) sunt imunoglobuline sau fragmentele lor produse de celulele plasmatice. Paraproteinele nu sunt adesea capabile să funcționeze ca anticorpi, de obicei sunt omogene din punct de vedere structural, adică o moleculă constă din lanțuri grele sau ușoare de același tip, uneori ele constau numai din lanțuri ușoare individuale (kappa sau lambda) sau numai din lanțuri grele (fragmente de imunoglobuline). Clasa și tipul nu se modifică în cursul bolii. Deoarece toate moleculele sunt identice, paraproteinele sunt determinate prin electroforeza proteinelor prin prezența unui vârf îngust (gradient M). Adesea, în timpul electroforezei dezvăluie mai mult de o paraproteins de bandă, care este cauzată de prezența fragmentelor de IgG sau IgM, polimerizarea imunoglobuline sau a forma complexe de imunoglobulină cu alte proteine ​​plasmatice.

Paraproteine ​​(de obicei, IgG sau IgM) apar cel mai frecvent in mielom multiplu, boli ale sistemului imunitar, cum ar fi macroglobulinemia Waldenstrom, plazmoblastny leucemie acută, boala lanț greu, limfom paraproteinemia și colab.

Crioglobulinele sunt proteine ​​plasmatice patologice (10-80 mg / ml), care au proprietatea de a deveni gelatinoase la temperaturi sub 37 ° C. Cele mai multe crioglobuline sunt complexe ale imunoglobulinelor policlonale, care sunt aproximativ jumătate din imunoglobuline monoclonale. Acesta este, de obicei, IgM. pot să apară crioglobulinele când Waldenstrom macroglobulinemia, mielom, leucemie limfocitară cronică, bolile infecțioase (mononucleoza, sifilis, tuberculoza, lepra), virale, autoimune și boli parazitare, ciroză hepatică, colagenozelor, cu transformarea malignă a celulelor. Cu crioglobulinele sindroame asociate intoleranta la rece, creșterea vâscozității sângelui, formarea de complexe imune cu factori I, II, V, VII de coagulare a sângelui, care poate fi însoțită de sângerare, activarea sistemului complement, provoacă leziuni renale și hemoliză. Numărul de crioglobuline este determinat de raportul dintre volumul de globulină precipitat și volumul total al serului.

Imunoglobulină monoclonală, paraproteină - indicații, valoare normală

Imunoglobulină monoclonală sau paraproteină - o proteină anormală a sângelui, un indicator al transformării tumorale a celulelor plasmatice.

Sinonime: Componentul M, gradientul M, vârful M, componentul M, proteina M, proteina M, vârful M, paraproteina, proteina mielomului

Pentru a proteja împotriva infecțiilor, organismul produce proteine ​​- imunoglobuline. Spre deosebire de alte proteine ​​din sânge formate în ficat, imunoglobulinele apar în sistemul limfatic de la limfocitele B mature, numite celule plasmatice.

În mielomul multiplu, se produce numai un singur tip de imunoglobulină, dar în cantități foarte mari și nu are nici o funcție utilă. Această proteină se numește paraproteină sau imunoglobulină monoclonală.

Imunoglobulina monoclonală este

produs dintr-un grup de celule plasmatice.

Imunoglobulinele sunt formate din 4 lanțuri dintre care 2 sunt lungi (grele) și 2 sunt scurte (ușoare). Lanturile grele determină tipul de imunoglobulină - IgG, IgM, IgA, IgE, IgE și light - kappa și lambda.

Imunoglobulinele sunt foarte diverse, deoarece trebuie să lupte cu sute și mii de microbi, viruși, alergeni etc. Prin urmare, ele sunt în mod obișnuit policlonale - provin din celule diferite. Gamopatia policlonală - o creștere a tipurilor și a fragmentelor de imunoglobuline, este o reacție normală a organismului la o boală acută sau cronică, un proces autoimun, atunci când sistemul imunitar se opune patogenului.

Într-o imunoglobulină monoclonală, totul este același - este produs conform unui model, poate fi ca o moleculă cu drepturi depline sau o parte a acesteia (monomer, fragment dintr-o moleculă) - adesea lanțuri ușoare, mai puțin adesea grele.

Paraproteina nu indică întotdeauna o boală malignă. Valori stabile minime apar la pacienții vârstnici cu boli benigne. Cu o creștere accentuată, efectuați diagnostice suplimentare pentru un neoplasm malign și începeți tratamentul.

Gamopatia monoclonală

gamopatia monoclonală - proliferarea unei singure clone de celule plasmatice care produc o imunoglobulină omogenă - paraprotein (proteină M). Se găsește în sânge și urină.

Proteina M este împărțită în lanțuri ușoare IgG, IgA, IgM, IgD și IgE, kappa și lambda.

Boli însoțite de gamapatie monoclonală sunt împărțite în gamopatie monoclonală de origine neclare (MGUS, MGUS) și gamapatie malignă.

Tipuri de gamapatii monoclonale maligne

  1. mielom multiplu (IgG, IgA, IgD, IgE sau lanțuri ușoare)
  2. forme variate de mielom
  • mielom mielos (inactiv)
  • leucemie cu celule plasmatice
  • mielom neproductiv
  • solitar plasmacitom
  • plasmacitomul extramedular
  • mielomul osteosclerotic

3. bolile limfoproliferative maligne

4. boala lanțului greu - gamma, alfa, mu

Paraproteina în gamopatia monoclonală malignă (în special lanțurile ușoare lambda) afectează rinichii. În același timp, crește producția de citokine, care stimulează distrugerea țesutului osos și apariția focarelor de resorbție osoasă (osteoliză). Capacitatea de a sintetiza imunoglobulinele normale scade, ceea ce duce la infecții frecvente.

Mielom multiplu

Mielomul multiplu este o tumoare a sistemului sanguin, o varianta extrema de gamapatie maligna, atunci cand paraproteina distruge functia multor organe.

simptome

  • dureri in oase - in coloana vertebrala si oasele din piept
  • frecvente boli infecțioase cauzate de bacterii
  • anemie - reducerea nivelului de hemoglobină în sânge
  • slăbiciune, oboseală, performanță redusă
  • urină proteină
  • tromboembolism - ocluzie vasculară cu cheaguri de sânge
  • cefalee, tulburări vizuale
  • insuficiență cardiacă
  • creșterea temperaturii corpului

Mielomul multiplu este diagnosticat după detectarea paraproteinei în sânge, analiza măduvei osoase și examinarea țesutului osos. Tratament - bortezomb, carfizomib, talidomidă, lenalidomidă, chimioterapie, corticosteroizi. Rareori transplantat măduvă osoasă.

Caracteristicile analizei imunoglobulinei monoclonale

Materialul pentru analiză este sânge sau urină. Nu este necesară pregătirea specifică, doar o probă de sânge este luată în moașă - după 8 ore de repaus.

Tipuri de analize paraproteinice

  • electroforeza proteinelor din sange si de urina - divizeaza proteinele in mai multe grupuri in functie de marimea lor si de sarcina electrica; Proteina M pe electroforegrama arată ca un vârf între alfa și gamaglobulinele
  • imunoelectroforeza proteinelor din sânge
  • imunofixarea electroforeză a sângelui și a urinei - relevă un tip specific de proteină M - IgG, IgA și așa mai departe, cel mai sensibil test

Tehnicile diferă în ceea ce privește sensibilitatea, specificitatea și accesibilitatea.

Analiza paraproteinelor se efectuează, de preferință, în același laborator.

Indicații de simptome

  • creșterea ESR în absența simptomelor de infecție
  • niveluri ridicate de proteine ​​totale din sânge
  • oboseală patologică și performanță redusă permanent
  • durere osoasă care durează mai mult de o lună
  • creșterea creatininei din sânge
  • scăderea nivelului de hemoglobină din sânge sau din toate celulele - leucocite, eritrocite, trombocite
  • manifestări de hipercalcemie (calciu crescut) - urinare frecventă în porțiuni mici, constipație, deshidratare
  • repetate boli infecțioase
  • creșterea vâscozității sângelui - sângerare din nas, gingii, oboseală, dureri de cap
  • sindrom nefrotic
  • insuficiență cardiacă inexplicabilă
  • simptome ale absorbției intestinale depreciate - malabsorbție
  • sensibilitate scăzută a brațelor și picioarelor, sindromul de tunel carpian

mărturie

  • diagnosticul și severitatea gamapatiei maligne
  • controlul progresiei, complicațiilor și eficacității tratamentului

Norma imunoglobulinei monoclonale

  • în sânge și urină - nu au fost detectate, absente

Cercetări suplimentare

  • numărul complet de sânge
  • analiza urinei - proteine ​​în urină
  • teste de sânge biochimice - teste de ficat, teste de rinichi (în special creatinină), proteine ​​totale, albumină
  • oligoelemente - calciu
  • imunoglobulinele - IgG, IgM, IgA, IgE
  • Proteina Bens-Jones în urină
  • lanțuri ușoare de imunoglobuline în sânge
  • beta 2-microglobulină
  • vâscozitatea sângelui
  • sternă puncție sau trepanobiopsy

Ce influențează rezultatul?

  • boli acute și cronice

Cauze ale paraproteinei în sânge

  • mielom multiplu
  • mielom asimptomatic
  • solitar plasmacitom
  • POEMS
  • leucemie cu celule plasmatice
  • amiloidoza
  • macroglobulinemia waldenstrom
  • gamapatie monoclonală neidentificată
  • afecțiuni ale sângelui - limfom non-Hodgkin, leucemie limfocitară cronică, sindrom mielodisplazic, sindrom Sesari
  • boli autoimune - anemie pernicioasă, tiroidită Hashimoto, miastenia gravis, artrită reumatoidă 3%, lupus eritematos sistemic 3%, artrită psoriazică, sindromul Sjogren
  • vasculita
  • Boala Alzheimer (demența senilă)
  • Sindromul Schnitzler
  • după tratamentul imunosupresiv și transplantul de organe - rinichi (13-30%), măduvă osoasă (43%), ficat (28%), inimă (8%)
  • infecții - HIV 50%, hepatită B, tuberculoză, piodermie gangrenos, endocardită bacteriană
  • ciroză

Cel mai important

Paraproteina sau proteina M este examinată numai dacă există indicații exacte, iar rezultatul determină schema de examinare ulterioară. Ratele scăzute pe termen lung sunt sigure și necesită monitorizare periodică, dar paraproteina ridicată este foarte specifică pentru tumorile de sânge, în special pentru mielomul multiplu.

Hemoblastoză paraproteinemică

Hemoblastoza paraproteinemică sunt tumori ale sistemului limfocitelor B care se diferențiază de stadiul de secreție a imunoglobulinelor (Ig).

Ig-urile monoclonale (paraproteinele) în proliferarea tumorală nu au, în majoritatea cazurilor, defecte structurale brute și corespund unei Ig normale a unei singure clone.

Crioglobulinemia simplă este caracteristică hemoblastozei paraproteinemice, deși Brouet și colaboratorii o marchează la pacienți izolați cu artrită reumatoidă și hemoliză autoimună. Mixed crioglobulinemia tip II gasit in grupul de tumori limfoproliferative ale celulelor B „spectru care variază de la boala Waldenstrom la retikulokletochnoy sarcom“, și în bolile autoimune agresive (sindromul Sjogren, artrita reumatoida, hemoliza autoimună) și chiar boli infecțioase și parazitare. Crioglobulinemia de tip III nu conține o componentă monoclonală, însoțește rar procesele limfoproliferative și este mai caracteristică unui grup de boli autoimune, infecțioase, parazitare și infecții helminte.

Toate cele trei tipuri de crioglobulinemie sunt cunoscute sub numele de "forme esențiale". Potrivit experților OMS, crioglobulinemia mixtă se manifestă adesea ca o boală primară, dar aceasta nu înseamnă că formele "esențiale" nu sunt ascunse în faza inițială a hemoblastozei, infecției inexplicabile sau autoagresiunii.

Crioglobulinemia nu se manifestă întotdeauna clinic. Simptomatologia formei simple (tipul I) corespunde de obicei sindromului de vâscozitate crescută și formelor mixte (tipurile II și III) - patologia imunocomplexului în diferite variante.

În hemoblastoza paraproteinemică, celulele tumorale păstrează capacitatea de sinteză și, de regulă, secreția de Ig. class Uniformitatea paraproteins, L-lanț de tip și allo-idiotip, precum și cantitatea strictă corespondență secretata greutatea tumorii Ig paraproteinice indica originea dintr-o singură celulă de leucemie. Conceptul de monoclonalitate a fost confirmat pentru acest grup de tumori prin utilizarea simultană a antiserurilor anti-idiotypice într-o analiză imunofluorescentă a substratului celular. Identificarea markerilor cromozomi ai unei clone tumorale cu aceste forme este dificil de implementat din punct de vedere tehnic, în stadiile dezvoltate ale bolii sunt detectate anomalii cromozomiale.

Conform nivelului de malignitate și capacitatea de a diferenția hemoblastoses paraproteinice repetate modele stabilite pentru leucemie mieloidă cronică și substanțial sunt leucemia cu celule B, precursori cronice tumorale, care păstrează capacitatea de a se diferenția într-o etapă finală - plasmocitom (mielom) sau la Ig-secretoare limfoide de tranziție și celulele plasmatice limfoide (macroglobulinemia Waldenstrom).

Manifestările progresiei tumorale și stadializarea hemoblastozei paraproteinemice nu sunt, de obicei, la fel de pronunțate ca în cazul leucemiei mieloide cronice. Acest lucru se datorează, pe de o parte, caracteristicile morfologice ale substratului de pornire și o varietate de forme, precum și variante de tumori, pe de altă parte - complicații severe ca o viata de proteine ​​sindromul imunodeficienței patologii terminatori de pacienți până la stadiul terminal al tumorii.

Alături de comun pentru toate manifestările hematologici tumorale terminală fază - creșterea atipii morfologică, randament agresivitatea în afara hematopoiezei și hematologici conexe (leukemization, mielodeprescia) și frecvente (epuizare, febră, transpirații), simptome, dezvoltarea rezistenței la agenți antitumorali eficace anterior hemoblastoza paraproteinemică demonstrează trăsături specifice ale modificării calitative a compoziției tumorii în etapele de progresie, exprimate în cantitative x și modificări calitative în producerea de Ig monoclonal.

Mielomul (plasmacitomul generalizat) este cea mai frecventă hemoblastoză paraproteinemică, care apare cel puțin la fel de des ca alte leucemii cronice, limfogranulomatoză și leucemii acute.

Nu există o diferență semnificativă între simptomele clinice, morfologia celulară și răspunsul la tratamentul dintre diferite variante imunochemice.

Studiul tipurilor și frecvenței mutațiilor a relevat anumite tipare ale apariției lor. Mutanții care secretă lanțurile L fără lanțuri H (mielomul BJ) apar cu cea mai mare frecvență (1: 1000). Destul de puțin, producătorii din lanțul L se transformă în celule care nu secrete și apoi în sarcoame care nu produc.

Sa demonstrat că în faza manifestărilor clinice, când masa tumorală depășește 1 kg / m2, creșterea citomiei plasmei este relativ lentă - masa se dublează după 4-6 luni.

Regresia plasmacitomului sub influența medicamentelor citotoxice are loc exponențial liniar, cu o încetinire ulterioară și formarea unui platou, în ciuda tratamentului continuu. În masa reziduală a tumorii la jumătate din proliferarea pacienților (cu un ordin de mărime sau mai mare) este accelerată brusc. Durata platoului terapeutic este diferită, ieșirea din controlul medicamentelor citostatice duce la o nouă creștere a curbei, de obicei mai abrupte.

Termenii "mixtă" ("cronică") și "terminală" ("acută") sunt utilizați în această boală pentru a desemna diferite stadii calitative ale unei tumori pe aceeași bază ca și în alte forme de leucemie cronică.

In stadiul tumorii cronice (dislocat) de obicei, nu se extinde dincolo de măduva osoasă și nu vor germina corticalei osoase, caracteristici mielodepression absente sau moderat exprimate, simptome generale (febră, transpirații, emaciere) mai puțin frecvente; monochemoterapia este eficientă la 75% dintre pacienți.

In pierderii osoase stadiu final cu invazia tumorii în creștere rapidă în țesuturile moi apar metastaze în organele interne și în meningele, schimbând morfologia substratului celular (sarkomatizatsiya), uneori mielom leykemiziruetsya, indicatorii de roșii din sânge a scăzut, există un eritrokariotsitoz periferic, mielemiya sau granulocitopenie, trombocitopenie.

Starea generală a pacienților se înrăutățește, slăbesc, transpiră, febră fără focuri de infecție, care nu sunt supuse terapiei antibacteriene. În acest stadiu, programele de monochemoterapie sunt de obicei ineficiente. Înlocuirea medicamentelor sau utilizarea schemelor de policematemie dau un efect scurt și incomplet.

La un număr de pacienți, în special cu diagnostic precoce, există o formă așa-numită lentă (stadiu) a bolii, care practic nu este progresivă, în care nu se observă semne de creștere și progresie a tumorii timp de mai multe luni fără tratament.

Grupul diametral opus constă în pacienți cu tumori cu evoluție rapidă, de obicei cu trăsături morfologice ale sarcomului mielom slab diferențiat, adesea cu leucemizare. Uneori este imposibil să se diferențieze astfel de cazuri de leucemie plasmablazică acută.

Toți pacienții cu progresia bolii dezvoltă anemie, de regulă, normochromică. Nu există o relație directă între severitatea anemiei și cantitatea de leziuni osoase. ESR sa accelerat la cel mult 70% dintre pacienți. Mielomul Bence-Jones apare cu un ESR normal. Mai puțin frecvent, ESR este întârziată datorită prezenței crioglobulinelor.

Nu există modificări caracteristice ale imaginii sângelui alb, uneori se observă neutrofilia cu o schimbare stângă moderată în formula, rareori granulocitopenie, în unele cazuri pancitopenie. Eluarea celule unice tumorale in canalul periferic - nu mai puțin frecvente în toate formele plasmocitom, dar apariția plasmacytosis periferice ridicate în dinamica bolii vesteste, de obicei, o nouă fază de progresie a tumorii si prevestește aproape de moarte.

Formele leucemice primare reprezintă mai puțin de 1% din cazuri.

Ca și în cazul altor forme de hemoblastoză paraproteinemică, apare adesea monocitoză absolută, limfocitoză mai puțin frecventă. Eozinofilia este înregistrată la 2-3% dintre pacienți. În stadiile incipiente ale bolii, apare hipercrombocitoză și o creștere a numărului de megacariocite în punctatul măduvei osoase.

Cele mai multe variante de plasmocitom sunt caracterizate printr-o tendință pronunțată de creștere tumorală focală. Celulele de mielom care proliferează în măduva osoasă duc la distrugerea substanței osoase.

Factorul de activare a osteoclastelor (OAF) este secretat de celulele mielomului. Spre deosebire de hormonul paratiroidian, sinteza OAF și eliberarea asociată de calciu este în mod clar suprimată de hormonii corticosteroizi.

Mai întâi, procesele distructive se dezvoltă în oasele plate și coloana vertebrală, uneori în secțiunile proximale ale oaselor tubulare (umăr, coapsă); extremitatile distante si oasele craniului faciale sunt rareori afectate.

Examinarea histologică a măduvei osoase arată, de obicei, hiperplazia ca urmare a creșterii mielogene, înlocuirea elementelor mieloide normale. Cele mai frecvente proliferări difuze-focale: cu forme multiple focale de noduri mielomice sunt clar delimitate de măduva osoasă normală, în jurul lor se dezvoltă adesea mai mult sau mai puțin pronunțată scleroză stromală.

Un studiu citologic al punctatelor măduvei osoase arată un model specific de proliferare mielocelulară la 90-96% dintre pacienți. Obținerea măduvei osoase normale în puncția sternului sau iliului în cazuri rare de forme tumorale multiple de mielom indică focarele proliferării tumorale și nu elimină diagnosticul bolii.

Severitatea atipicului morfologic al celulelor plasmatice în mielomul multiplu este diferită.

Leziunile viscerale. La 5-13% dintre pacienți se prezintă hepato-splenomegalie. Aproximativ jumătate din creșterea organismelor lor din cauza proliferării mielomnokletochnoy specifice, partea rămasă din citologice punctiformă și imprimă splina dezvăluie mielom mixt, mieloide sau pur trehrostkovuyu proliferare mieloide. Un simptom hematologic caracteristic la acești pacienți este mielemia, adesea cu eritro-caricocitoză. Afecțiunea ganglionilor limfatici pentru stadiul avansat al bolii nu este tipică.

Infiltraturile cu celule plasmatice pot fi găsite în aproape toate organele interne. Rareori se manifestă clinic, de obicei se găsesc la o autopsie. Plasmacitomul generalizat, cu leziuni predominant viscerale, este foarte rar.

Proteina patologică

Nefropatia mielomică este cea mai frecventă și serioasă manifestare a paraproteinemiei. Insuficiența renală este una dintre primele locuri printre cauzele de deces ale pacienților. Clinica de nefropatie a mielomului constă în proteinurie persistentă și în dezvoltarea treptată a insuficienței renale. În același timp, nu există semne clasice de sindrom nefrotic: edem, hipoproteinemie, hipercolesterolemie, fără simptome de leziuni renale vasculare - hipertensiune arterială, retinopatie.

Baza dezvoltării insuficienței renale este creșterea nefrosclerozei (ridurea nefrotică a rinichilor), care este cauzată de reabsorbția proteinelor. Un rol suplimentar îl au factorii cum ar fi prolapsul în tubuli a paraproteinei micromoleculare, cu dezvoltarea focarelor de nefrohidroză intrarenală, calcificarea renală, amiloidoza stromală, infiltrarea leucemică și infecția urinară ascendentă.

Împreună cu semnele de mai sus ale leziunilor renale cronice, mulți pacienți suferă de necrofroză acută, la 23% rămân singurul substrat al insuficienței renale. În diferite situații stresante la pacienții cu mielom se produce insuficiență renală acută sau decompensarea procesului renal existent, adesea cu o scădere sau absență a urinei și o creștere rapidă a azotemiei.

Tulburările hemodinamice asociate cu vâscozitatea crescută a plasmei, hipercalcemia, precum și anemia severă și tendința de apariție a hipotensiunii arteriale la acești pacienți pot fi de o importanță în implementarea insuficienței renale.

Paraamiloidoza este detectată în medie la 15% dintre pacienții cu mielom. Conform conceptelor moderne, paraamilloidoza aparține grupului de forme "secundare" de amiloidoză cu un tip de distribuție pericollagen a depozitelor de proteine.

Spre deosebire de amiloidoza secundara clasica, paramyloidoza afecteaza in principal si in principal organele bogate in colagen: teaca exterioara a vaselor, muschilor (inima, limba), derma, tendoanele si articulatiile. Ficatul, splina, rinichii nu suferă, de obicei, depozitele de amiloid în ele sunt nesemnificative. Trebuie remarcat faptul că, fără a fi o consecință a oricăror alte cauze, creșterea tensiunii inimii, tahicardia persistentă, tensiunea redusă a ECG, insuficiența cardiacă, macroglossia, diverse dermatoză, durerea reumatoidă persistentă cu deformarea, sindromul de tunel carpian, tulburările dispeptice, sindromul hemoragic persistent, distrofia corneană în mielomul multiplu poate fi o consecință a depozitelor para-amiloid în organele respective. În unele cazuri, paraamiloidul formează noduri pseudotumorale masive locale de-a lungul tractului gastrointestinal, uneori este depus în principal în glandele salivare și tiroide, grupuri separate de ganglioni limfatici.

Sindromul de defecțiune a anticorpilor

Un simptom caracteristic al mielomului este scăderea bruscă a nivelului imunoglobulinelor normale.

Sa demonstrat că celulele tumorale din plasmă secretă o substanță solubilă de natură non-imunoglobulină, care inhibă răspunsul normal al limfocitelor B la stimularea antigenică. Efectul imunosupresiei este mediat de monocite. Hipogamaglobulinemia secundară în unele cazuri este însoțită de un sindrom de deficit de anticorpi, exprimat de tendința pacienților la complicații infecțioase bacteriene, în special în tractul respirator și urinar.

Pronunțată diateză hemoragică la pacienții netratați cu mielom în stadiul avansat este un fenomen rar. Sângerarea trombocitopenică este de obicei rezultatul terapiei citostatice. De regulă, apar modificări combinate ale componentelor plachetare, plasmatice și vasculare ale coagulării. Cauza acestor tulburări este hiperproteinemia și paraproteinemia. Hiperproteinemia ridicată (de peste 130 g / l), de regulă, este însoțită de sângerări, în mecanismul căruia, împreună cu încălcările hemostazei de trombocite și de coagulare, joacă un rol vâscozitatea sângelui.

Sindromul de vâscozitate crescută se caracterizează prin sângerarea membranelor mucoase, sângerarea din nas, varicele retinei, afectarea fluxului sanguin periferic, sensibilitate scăzută, sindromul Raynaud, în cazuri severe, ulcerații și chiar și gangrena membrelor îndepărtate. Tulburările microcirculației în vasele cerebrale pot provoca comă paraproteinemică. Cu crioglobulinemie, aceste simptome sunt pronunțate după răcire.

Neuropatia senzorială periferică apare la 5% dintre pacienți. Se exprimă prin încălcări ale sensibilității tactile și durerii, sensibilității scăzute. Sindromul nu este asociat cu compresia, infiltrarea sau amiloidoza trunchiurilor nervoase, iar tumorile solitare îl complică adesea. Detectarea histologică a demielinizării fibrelor nervoase.

Hipercalcemia apare la 20-40% dintre pacienți, cel mai adesea în stadiile terminale ale bolii, în special la azotemie. Legătura sa patogenetică cu osteoliza mielomului este dovedită de eficacitatea terapiei cu medicamente citotoxice care suprimă proliferarea celulelor plasmatice din plasmă. Nivelul de calciu crește dramatic cu imobilizarea forțată a pacienților.

Manifestări clinice ale hipercalcemiei: greață, vărsături, somnolență, pierderea orientării.

Terapia pentru mielomul multiplu include medicamente citotoxice (chimioterapie, radioterapie), glucocorticosteroizi și steroizi anabolizanți, tehnici de restaurare ortopedică și chirurgicală, terapie fizică și un set de măsuri care elimină sau previne tulburările metabolice.

Cu o masă tumorală mare, există aproape întotdeauna indicații directe pentru terapia citostatică (durere, fracturi patologice, anemie, sindrom de vâscozitate crescută, sângerare, insuficiență renală, hipercalcemie). La pacienții compensați somatic și hematologic (etapele IA și IIA), atunci când nu există indicații absolute pentru utilizarea medicamentelor citostatice, se recomandă o tactică tacită de așteptare și monitorizarea parametrilor sanguini lunar. La unii dintre acești pacienți, este posibil să se identifice o formă lentă a bolii fără semne de progresie pe parcursul mai multor ani. Este clar că, cu simptome de creștere a masei tumorale, tratamentul nu poate fi amânat.

După stabilirea diagnosticului, înainte de începerea tratamentului pentru toți pacienții cu mielom este necesar să se efectueze o serie de studii obligatorii care să permită orientarea în forma și amploarea procesului, identificarea contraindicațiilor pentru utilizarea medicamentelor individuale de chimioterapie și apoi monitorizarea obiectivă a eficacității tratamentului.

Suma minimă a acestor cercetări este următoarea:

1) radiografiile tuturor oaselor scheletului;

2) determinarea proteinei serice totale;

3) electroforeza proteinelor din zer cu numărarea cantității de proteine ​​în gradientul M;

4) în cazul proteinuriei, evaluarea pierderii zilnice a proteinelor în urină și electroforeza proteinelor concentrate din urină;

5) număr total de sânge cu număr de trombocite și reticulocite;

6) analiza urinei;

7) determinarea capacității de concentrare a rinichilor conform lui Zimnitsky;

8) analiza nivelurilor de creatinină, azot rezidual, uree (sau azot de uree), acid uric, calciu seric;

9) determinarea bilirubinei serice, a colesterolului, a transaminazelor (ALT, ACT).

Întrucât în ​​faza clinică a bolii fracțiunea proliferantă a unei tumori este mică (2-10%), efectul cel mai mare este obținut prin utilizarea agenților de alchilare: sarcolizină (alkeran, melfalan), ciclofosfamidă și derivați de nitrosouree (BCNU, CCNU), care acționează independent de faza ciclului celular.

În faza platou terapeutic, când fracția de creștere în masa tumorală reziduală atinge 30-45%, includerea agenților "cicloactivi" (vincristina) este rațională.

Prednisolonul în combinație, utilizat independent, de obicei nu dă un efect citostatic semnificativ, dar crește sensibilitatea la terapie de la 50 la 70%, în plus blochează în mod clar osteoliza (efect asupra OAF) și este eficientă în prevenirea și tratamentul hipercalcemiei.

Pentru a restabili mielopoieza după expunerea citostatică, s-au determinat întreruperi optime în tratamentul cu doze de șoc.

Principiile de baza ale chimioterapiei citostatice:

1) selectarea unui medicament citostatic conform criteriilor obiective de performanță;

2) utilizarea continuă a regimului de tratament selectat, cu respectarea strictă a dozelor și momentul implementării acestuia;

3) transferul la un alt medicament citostatic atunci când apar semne de progresie în timpul tratamentului cu aceleași citostatice în doze suficiente.

Principalele scheme de terapie citostatică

A. Terapie prelungită cu doze moderate de citostatice cu tratament de susținere cu cursuri intermitente de percuție.

Indicații: cazuri de diagnosticare a bolii.

Schema 1. În interiorul sarcolizinei 10 mg pe zi, în fiecare zi sau în fiecare zi, în funcție de nivelurile inițiale ale leucocitelor și trombocitelor și de rata de sedimentare sub influența terapiei. În absența insuficienței renale, 10 mg de sarcolizină trebuie utilizată zilnic, cu un număr de celule albe din sânge mai mare de 3% 10 9 / l și trombocite peste 100? 10 9 / l. Prednisolon în interiorul 10-15 mg pe zi în timpul tratamentului. În interiorul nerobol 10-15 mg pe zi (sau retabolil 50 mg intramuscular 1 dată pe săptămână).

Pauză 4 săptămâni, apoi tratamentul de întreținere în cadrul schemei B1.

Schema 2. La fel ca în schema 1 + vincristină - intravenos la 1 mg / m2 1 dată la fiecare 2 săptămâni până la sfârșitul cursului.

Pauză 4 săptămâni, apoi tratament de întreținere în cadrul schemei B2.

Schema 3. Ciclofosfan 400 mg intravenos la fiecare zi. Prednisolon, nerobol (retabolil) conform schemei A1.

Pauză 3 săptămâni, apoi tratamentul de întreținere în cadrul schemei B3.

Schema 4. La fel ca în regimul A3 + de vincristină intravenos 1 mg / m 2 1 dată la fiecare 2 săptămâni până la sfârșitul cursului. Pauză 3 săptămâni, apoi tratamentul de întreținere în cadrul schemei B4.

B. Terapie intermitentă.

Indicații: Etapele I și II de Durie și Salmon; terapie de întreținere după un curs de tratament conform schemelor A.

Schema 1. În interiorul sarolizinei 12,5 m g / m 2 de la prima până la a 4-a zi.

Sarcolizina agranulocitoza mielotoxică, ca regulă, este întârziată, lungă și adâncă. Introducerea vincristinei este contraindicată atunci când semnele de polineurită sunt ingerate de 60 mg / m2 începând cu prima zi a 4-aa ciclului, cu o scădere treptată a dozei de la a 5-a zi de tratament și retragere în a 9-a zi.

Întrerupeți 5-6 săptămâni (de la prima zi de tratament). Doza de prednison este redusă în fiecare curs ulterior cu 5-10 mg / zi. La sfârșitul primului an de tratament în absența leuko- și trombocitopeniei pronunțate în perioadele de contact, tratamentul continuă fără prednison.

Nerobol 10-15 mg / zi timp de 2 săptămâni din fiecare lună, indiferent de primirea medicamentelor de bază.

Schema 2. La fel ca în schema B1, plus vincristină intravenos la 1 mg / m2 în a 9-a sau a 14-a zi a cursului.

Schema 3. Ciclofosfamida intravenos. Prednisolon și nerobol în cadrul schemei B1.

Întrerupeți 3 săptămâni (de la prima zi de tratament).

Schema 4. Ciclofosfamidă, prednisolon și nerobol, ca în schema B3, plus vincristină intravenos, ca în schema B2. Pauza 3 săptămâni (din prima zi de tratament).

B. Rezerva de polihemoterapie.

Indicații: forme rezistente primare și secundare (faze), stadiul terminal al bolii.

Schema 1 (Alexanian și colab., 1977). Melfalan în interior, la 4 mg / m 2, de la prima la a 4-a zi a cursului. Ciclofosfamidă intravenos 300 mg / m 2 - prima zi a cursului. BCNU intravenos 30 mg / m2 - prima zi. Prednisolon în interiorul a 60 mg / m2 de la prima la a 4-a zi.

Pauza 4 săptămâni (de la prima zi de tratament).

Schema 2 (Alexanian și colab., 1977). Melphalan 6 mg / m 2 de la prima la a 4-a zi a cursului din interior. Adriablastina intravenos la 25 mg / m2 - prima zi a cursului. Prednisolon în interiorul a 60 mg / m 2 - de la prima la a 4-a zi a cursului.

Pauza 4 săptămâni (de la prima zi de tratament).

Schema 3. La fel ca în schema B2, dar în loc de melfalan-ciclofosfamidă 100 mg / m2 - 1 - 4 zile de tratament. Pauza 3 săptămâni (din prima zi de tratament).

Schema 4. La fel ca în schema B 3, plus vincristină 1 mg / m 2 intravenos în prima zi a cursului.

Schema 5 (programul M-2, Case și colab., 1977). Vincristină 0,03 mg / kg - prima zi a cursului. BCNU intravenos 0,5-1 mg / kg - prima zi a cursului. Ciclofosfamidă intravenos 10 mg / kg - prima zi a cursului. Melphalan pe cale orală la 0,25 mg / kg - de la prima zi la a 4-a zi (sau 0,1 mg / kg de la prima zi la cea de-a 7-a zi).

Prednisolon în interior la 1 mg / kg în ziua 1-7, 0,5 mg / kg - 8-14 zi, 0,25 mg / kg - 15-21 zi.

Pauza de 35 de zile (de la prima zi de tratament).

Numai câteva dintre programele posibile de chimioterapie sunt enumerate.

În plus, tratamentul este considerat eficace numai la pacienții cu indicatori stabili sau în creștere de sânge roșu (hemoglobină este mai mare de 90 g / l), albumină serică (mai mare de 30 g / l) și concentrație serică sub 3 mmol / l (12 mg%) creșterea numărului și mărimii focarelor osteodestructive. Criteriile suplimentare exclud o evaluare incorectă a dinamicii tumorii în funcție de schimbarea numărului în faza acută terminală, atunci când relația directă dintre masa tumorii și nivelul de secreție se modifică imprevizibil.

Dinamica paraproteinelor serice și urinare nu poate servi ca un criteriu pentru efectul în variantele non-secretoare și cu secreție scăzută a bolii. Terapia acestor forme este controlată prin semne suplimentare (îmbunătățirea sângelui roșu, trombocitopoieza, reducerea nivelului de calciu), simptome clinice (dispariția durerii) și date cu raze X (repararea defectelor osoase).

Eficacitatea tratamentului este determinată după 3 luni de la începerea tratamentului.

Radioterapia locală este indicată pentru nodulii tumorali limitate în oase și țesuturile moi, durerea radiculară asociată cu compresia rădăcinilor măduvei spinării cu o tumoră sau a corpurilor vertebrale comprimate și etapele inițiale ale compresiei măduvei spinării. În absența sindromului de durere, radioterapia locală este indicată în toate cazurile de amenințare cu fracturi patologice în părțile de susținere ale scheletului (coloana vertebrală, zona sacroiliacă, pubiană, oasele sciatice, corpul ileonului deasupra acetabulului, coapsa, oasele tibiei și humerus).

Tratamentul cu radiație în timp util împiedică dezvoltarea parezei de 2 sau 4 membre la pacienții cu sindrom radicular puternic în localizarea extradurală a metastazelor cu citomie de plasmă atunci când nu există semne radiologice de leziuni ale coloanei vertebrale. Aproape 60-70% dintre pacienții supuși tratamentului citotoxic necesită radioterapie.

Orice infecție la pacienții cu mielom amenință dezvoltarea insuficienței renale acute, prin urmare, complexul de tratament include injecții cu lichid (soluție izotonică de clorură de sodiu) și hemodie și băut abundent. Este necesar să controlați tensiunea arterială și diureza zilnică.

Sindromul de vâscozitate crescută, precum și hemoragia cu hiperproteinemie ridicată și nivelurile normale ale trombocitelor sunt tratate cu succes prin schimb de plasmă. Coma paraproteinemică este o indicație absolută pentru plasmefereza masivă. Eliminarea hipercalcemiei se realizează în 2-3 săptămâni prin terapie complexă citotoxică și corticosteroidă; un rol suplimentar îl joacă hidratarea pacienților (băut abundent, perfuzii picurare de soluție izotonică de clorură de sodiu, soluție de glucoză 5%, hemodisis), utilizarea diureticelor în timpul retenției de lichide. În cazurile acute, cu simptome neurologice severe (greață, vărsături, somnolență, pierderea orientării, comă), administrarea intravenoasă de 60-100 mg de prednisolon, este prezentată plasmefereza și când este combinată cu azotemie - hemodializă.

Despre Noi

Cancerul laringelui, în funcție de frecvența diagnosticului, este inclus în a doua zece dintre bolile oncologice. În același timp, în fiecare an, numărul bolnavilor este redus semnificativ.